1 - O segmento de negócio da saúde

Neste módulo apresentamos as relações entre os clientes (consumidores pagantes) e as fontes de financiamento do sistema de saúde no Brasil, considerando o SUS, os convênios (plano de saúde) e os atendimentos particulares (financiados pelos próprios clientes) para que o profissional do Contas Médicas / Faturamento entenda o contexto no qual está inserido. Também são apresentados os 8 tipos de operadoras de plano de saúde conforme a RN 39 da ANS.

2 - A estrutura operacional da área de Contas Médicas e suas interfaces

Este módulo lhe apresentará as principais interfaces entre a área do Contas Médicas e a área de autorização, enfermagem, clínicas médicas, credenciamento, auditoria, financeira, dentre outras. O importante será perceber que esta área é resultante das demais áreas do serviço de saúde ou da operadora de plano de saúde. Entretanto, um bom relacionamento entre as áreas ficará mais fácil para desempenhar um trabalho com melhores resultados.

3 - As funções e os resultados da área de Contas Médicas

Neste módulo, temos como propósito apresentar as principais funções da área do Contas Médicas e entender que esta área atua como uma auditoria, além de ser um “agente” de cobranças e/ou liberadora de pagamentos.

4 - O perfil profissional

Neste módulo, discutiremos as principais competências consideradas essenciais para um profissional atuar na área do Contas Médicas, pois exige-se um perfil focado, disciplinado, além de outras características. Também apresentaremos os principais elementos que afetam o desempenho da área Contas Médicas e os pilares norteadores das suas atribuições (jurídico, custos, relacionamentos e auditoria).

5 - Contratos entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Plano de Saúde

Neste módulo, apresentamos os principais aspectos que devem ser observados num contrato entre a operadora de plano de saúde e a rede credenciada tendo como referência a RN 363 e as normas correlatas. Para um profissional de excelência do Contas Médicas é essencial conhecer o contrato que estabelece essas relações.

6 - Dados essenciais para o processamento das Contas Médicas

Este módulo começa expondo a importância do prontuário médico para a realização do processamento das contas médicas. Em seguida, são apresentados todos os elementos que compõem uma conta hospitalar, bem como, o que deve ser verificado para efetuar a cobrança/ pagamento dos serviços.

7 - Modalidades de cobranças estabelecidos nos contratos de prestação de serviços

Este módulo irá apresentar os principais tipos de estrutura das contas médicas e as formas de contratualização para os efetivos pagamentos delas. As principais estruturas são: free for servisse, capitação, diárias globais e pacotes, bem como os elementos destas cobranças, tais como as diárias, taxas, os materiais e medicamentos, gases, os SADT´s e os honorários médicos.

8 - Gestão de Glosas

Neste módulo conceituamos os diferentes tipos de glosas, o que elas significam e apresentamos a técnica do FECA como uma forma de diminuir as discussões das glosas, bem como uma estratégia para a elaboração de um bom recurso de glosa.

9 - Importância das informações do Contas Médicas para a Gestão

Este módulo visa discutir a importância de um bom relacionamento entre as operadoras de plano de saúde e os serviços de saúde e como lidar com as questões de reclamações de clientes. Também passaremos a indicação de alguns indicadores de desempenho que podem ser utilizados para fazer uma adequada gestão da área do Contas Médicas.